介護予防・日常生活支援総合事業の指定申請・指定更新申請・変更届等について

新規申請

新たに介護予防・日常生活支援総合事業の指定を受ける場合は、必ず事前相談のうえ、事業開始予定日の30日前までに申請書と関係書類を提出してください。

• 指定申請書 [Excelファイル／33KB]
• 付表（該当するサービスの様式を使用してください。）
  付表（介護予防訪問介護相当サービス・訪問型サービスA）[Excelファイル／29.2KB]
  付表（介護予防通所介護相当サービス・通所型サービスA）[Excelファイル／46.2KB]
• チェックリスト（該当するサービスの様式を使用してください。）
  チェックリスト（介護予防訪問介護相当サービス・訪問型サービスA）[Excelファイル／27.8KB]
  チェックリスト（介護予防通所介護相当サービス・通所型サービスA）[Excelファイル／25.5KB]
• 登記事項証明書
• 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（該当するサービスの様式を使用してください。）
  ※従業者の資格証及び雇用契約書の写しを添付して下さい。
  従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（介護予防訪問介護相当サービス・訪問型サービスA）[Excelファイル／93.5KB]
  従業者の勤務体制及び勤務形態一覧（介護予防通所介護相当サービス・通所型サービスA）[Excelファイル／262.4KB]
• サービス提供責任者（介護予防訪問介護相当サービス）訪問事業責任者（訪問型サービスA）の経歴書 [Excelファイル／25.9KB]
• 平面図
• 設備・備品等一覧表 [Excelファイル／12.5KB]
• 運営規程
• 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 [Excelファイル／10.8KB]
• 誓約書 [Excelファイル／13.1KB]
• 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書 [Excelファイル／38.4KB]（介護予防訪問介護相当サービス・介護予防通所介護相当サービス）
• 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表（令和6年6月1日から）[Excelファイル／42.4KB]（介護予防訪問介護相当サービス・介護予防通所介護相当サービス）

変更届

事業所の人員や運営に関する変更が生じた場合は、10日以内に変更届と関係書類を提出してください。

• 変更届 [Excelファイル／22.3KB]
• 付表（該当するサービスの様式を使用してください。）
  付表（介護予防訪問介護相当サービス・訪問型サービスA）[Excelファイル／29.2KB]
  付表（介護予防通所介護相当サービス・通所型サービスA）[Excelファイル／46.2KB]
• 変更事項に関する書類

休止・廃止・再開届

事業所を廃止または休止する場合は予定日の30日前までに、再開する場合は再開した日から10日以内に届出書を提出してください。

• 廃止・休止届 [Excelファイル／23.3KB]
• 再開届 [Excelファイル／20.4KB]

指定更新申請

事業所の指定は6年ごとに更新が必要です。更新予定日（有効期間満了日の翌日）の14日前までに更新申請書及び関係書類を提出してください。

• 指定更新申請書 [Excelファイル／29KB]
• 付表（該当するサービスの様式を使用してください。）
  付表（介護予防訪問介護相当サービス・訪問型サービスA）[Excelファイル／29.2KB]
  付表（介護予防通所介護相当サービス・通所型サービスA）[Excelファイル／46.2KB]
• チェックリスト（該当するサービスの様式を使用してください。）
  チェックリスト（介護予防訪問介護相当サービス・訪問型サービスA）[Excelファイル／27.8KB]
  チェックリスト（介護予防通所介護相当サービス・通所型サービスA）[Excelファイル／25.5KB]
• 誓約書 [Excelファイル／13.1KB]
• 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書 [Excelファイル／38.4KB]（介護予防訪問介護相当サービス・介護予防通所介護相当サービス）
• 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表 （令和6年6月1日から）[Excelファイル／42.4KB]（介護予防訪問介護相当サービス・介護予防通所介護相当サービス）

介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書

新たに加算を取得する場合は、前月の15日までに介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書、介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表及び各加算に必要な添付書類を提出してください。

• 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書 [Excelファイル／23.8KB]（介護予防訪問介護相当サービス・介護予防通所介護相当サービス）
• 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表（令和7年4月1日から）[Excelファイル／107.5KB]（介護予防訪問介護相当サービス・介護予防通所介護相当サービス）
• 加算添付書類 [Excelファイル／80.1KB]
• サービス提供体制強化加算要件確認表1【介護福祉士等の割合の要件】[Excelファイル／66.5KB]
• サービス提供体制強化加算要件確認表2【勤続年数10年以上の介護福祉士の割合】[Excelファイル／69KB]
• サービス提供体制強化加算要件確認表3【勤続7年以上の割合】[Excelファイル／69KB]
• サービス提供体制強化加算要件確認表4【常勤職員の割合】[Excelファイル／64.9KB]