事業者向け　計画相談事業申請様式について

児童福祉法及び障害者総合支援法の各種サービス申請書類について、ダウンロードして活用してください。  

 児童福祉法の各種サービス申請様式

新規申請・更新申請・サービスを追加する場合

申請書（障害児通所給付費） [Wordファイル／39.5KB]

(両面印刷してください） 

世帯状況・収入等申告書（障害児通所給付費） [Wordファイル／39.2KB]

障害児相談支援申請書（新規のみ提出） [Wordファイル／36.6KB]

障害児相談支援依頼（変更）届出書（新規・変更のみ提出） [Wordファイル／34.9KB]

サービス支給量を変更する場合

障害児通所給付費支給変更申請書兼 利用者負担額減額・免除等変更申請書 [Wordファイル／38.9KB]

(両面印刷してください） 

利用者負担を見直す場合

世帯状況・収入等申告書（障害児通所給付費） [Wordファイル／39.2KB]

注）利用者負担の見直しをする場合に提出が必要になります。
見直しに必要な場合は、以下の例です。

• 世帯員の構成等、世帯の状況が変化した場合
• 失業等により前年から大幅に収入が変動している場合

紛失等によって再交付が必要な場合

受給者証再交付申請書（障害児通所給付費） [Wordファイル／38.9KB]

氏名・住所等によって受給者証の内容を変更する場合

申請内容変更届出書（障害児通所給付費） [Wordファイル／34.4KB]

障害者総合支援法の各種サービス申請様式

新規申請・更新申請・サービス追加をする場合

（介護給付費 訓練等給付費 特定障害者特別給付費 地域相談支援給付費） 支給申請書兼利用者負担額減額・免除等申請書 [Wordファイル／47.0KB]

(両面印刷してください）      

世帯状況・収入等申告書（介護給付費等） [Wordファイル／38.6KB]

計画相談支援申請書（新規のみ提出） [Wordファイル／37.3KB]

計画相談支援依頼（変更）届出書（新規・変更のみ提出） [Wordファイル／34.8KB]

サービス支給量を変更する場合

（介護給付費 訓練等給付費 特定障害者特別給付費 地域相談支援給付費） 支給変更申請書兼利用者負担額減額・免除等変更申請書 [Wordファイル／44.0KB]

（両面印刷してください）

利用者負担を見直す場合

世帯状況・収入等申告書（介護給付費等） [Wordファイル／38.6KB]

注）利用者負担の見直しをする場合に提出が必要になります。
見直しに必要な場合は、以下の例です。

• 世帯員の構成等、世帯の状況が変化した場合
• 失業等により前年から大幅に収入が変動している場合

紛失等によって再交付が必要な場合

受給者証再交付申請書（介護給付費等） [Wordファイル／38.7KB]

氏名・住所等によって受給者証の内容を変更する場合

申請内容変更届出書（介護給付費等） [Wordファイル／33.5KB]

契約した事業所が市へ提出する様式

契約内容報告書 [Excelファイル／29.6KB]

利用者負担上限管理依頼（変更）届出書

利用者負担上限管理依頼（変更）届出書 [Excelファイル／35.0KB]

過誤申立書

【者】過誤申立書 [Wordファイル／63.5KB]

【児】過誤申立書 [Wordファイル／63.5KB]