（令和4年9月30日公開）子宮頸がんワクチンの任意接種償還払いについて

以下のすべてにあてはまる方が対象です

1.令和4年4月1日時点で甲斐市に住民登録があること

2.16歳となる日の属する年度の末日（高校1年生の3月31日）までにHPVワクチンを3回接種していない

3.17歳となる日の属する年度の初日（高校2年生の4月1日）から令和3年度の末日（令和4年3 月31日）までに日本国内の医療機関にてHPVワクチン（2価サーバリックスもしくは4価ガーダシル）を受け、実費を負担している

4.令和4年4月1日以降、償還払いを受けようとする接種回数分について、キャッチアップ接種によるHPVワクチンを受けていない

任意接種を受け医療機関に支払った接種費用（交通費・文書料等接種費用に含まれない金額は除く）を最大3回接種分まで払い戻します

※接種費用を証明できる書類を提出できない場合は、市で定める基準単価により償還額を決定します

令和4年10月1日～令和7年3月31日

下記の書類を揃えて、窓口または郵送により申請してください

1.甲斐市ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種償還払い申請書

甲斐市ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種償還払い申請書(PDFファイル:329.3KB)

2.接種費用の支払いを証明する書類（領収書及び明細書、支払い証明書等）の原本

※接種日、ワクチン名、ワクチン毎の料金、医療機関名が記載されているもの

※支払いを証明する書類がない場合でも申請は可能です

3.接種記録が確認できる書類（母子健康手帳、予防接種済証等）の写し

※接種記録が証明できる書類がない場合、接種医療機関で下記証明書の発行を依頼し、原本を提出してください。

甲斐市ヒトパピローマ感染症に係る任意接種償還払い申請用証明書(PDFファイル:242.9KB)

4.申請者の氏名、生年月日、住所が確認できる書類の写し

（申請者と被接種者が異なる場合は双方のもの）

※申請時住所記載の運転免許証、健康保険証（両面）などのいずれかひとつ

5.振込希望先金融機関の通帳又はキャッシュカードのコピー（口座番号等確認用）

※必要書類が不足している場合、追加の書類提出を求めることがあります

※口座名義や領収者の宛名等が旧姓の場合は、運転免許証の裏書等、新姓と旧姓が確認できるものの写し

甲斐市役所健康増進課または、各支所市民地域課に必要書類を揃えて申請してください

下記に記載の申請書類提出先まで必要書類を揃えて郵送してください

【申請書類郵送先】

〒400-0192

甲斐市篠原2610番地

甲斐市役所 健康増進課 健康企画係「子宮頸がんワクチン任意接種償還払い」担当宛て

電話：055-278-1694 ファクス：055-278-2046

※簡易書留や特定記録郵便など、差出・配達が証明される郵便で郵送ください。普通郵便不着事故等に関しては一切責任を負いかねます