居宅介護支援事業所及び介護予防支援事業所の指定申請・指定更新申請・変更届等について

指定申請

新たに事業所を開設する場合は、必ず事前相談のうえ、事業開始予定日の30日前までに申請書と関係書類を提出してください。

• 指定申請書 [Excelファイル／29.7KB]
• 付表（居宅介護支援・介護予防支援）[Excelファイル／28.1KB]
• チェックリスト（居宅介護支援・介護予防支援）[Excelファイル／48KB]
• 登記事故証明書
• 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 [Excelファイル／90.2KB]

※従業者の資格証及び雇用契約書の写しを添付して下さい。

• 管理者の主任介護支援員研修修了証の写
• 平面図
• 運営規程
• 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 [Excelファイル／10.8KB]
• 関係市町村並びに他の保健医療・福祉サービスの提供主体との連携の内容 [Excelファイル／32.5KB]
• 誓約書 [Excelファイル／23.8KB]
• 介護支援専門員の氏名及びその登録番号 [Excelファイル／10.3KB]
• 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 [Excelファイル／42.9KB]
• 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 [Excelファイル／302.1KB]

変更届

事業所の人員や運営に関する変更が生じた場合は、10日以内に変更届と関係書類を提出してください。

• 変更届 [Excelファイル／23.4KB]
• 付表（居宅介護支援・介護予防支援）[Excelファイル／28.1KB]
• 変更事項に関する資料

休止・廃止・再開届

事業所を廃止または休止する場合は予定日の30日前までに、再開する場合は再開した日から10日以内に届出書を提出してください。

• 廃止・休止届 [Excelファイル／23.5KB]
• 再開届 [Excelファイル／20.6KB]

指定更新申請

事業所の指定は6年ごとに更新が必要です。更新予定日（有効期間の満了日の翌日）の14日前までに更新申請書及び関係書類を提出してください。

• 指定更新申請書 [Excelファイル／29.6KB]
• 付表（居宅介護支援・介護予防支援）[Excelファイル／28.1KB]
• チェックリスト（居宅介護支援・介護予防支援）[Excelファイル／48KB]
• 誓約書 [Excelファイル／23.8KB]
• 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 [Excelファイル／42.9KB]
• 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 [Excelファイル／302.1KB]

介護給付費算定に係る体制等に関する届出書

新たに加算を取得する場合は、前月の15日までに介護給付費算定に係る体制等に関する届出書、介護給付費算定に係る体制状況等一覧表及び各加算に必要な添付書類を提出してください。

• 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 [Excelファイル／42.9KB]
• 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 [Excelファイル／302.1KB]
• 加算添付書類 ([Excelファイル／40.4KB])