指定地域密着型サービス事業所の指定申請・指定更新申請・変更届等について

新規申請

新たに事業所を開設する場合は、必ず事前相談のうえ、事業開始予定日の30日前までに申請書と関係書類を提出してください。

• 指定申請書 [Excelファイル／29.7KB]
• 付表（該当するサービスの様式を使用してください。）
  付表（定期巡回・随時対応型訪問介護看護）[Excelファイル／24.7KB]
  付表（地域密着型通所介護）[Excelファイル／43.4KB]
  付表（認知症対応型通所介護）[Excelファイル／82.6KB]
  付表（小規模多機能型居宅介護）[Excelファイル／35.5KB]
  付表（認知症対応型共同生活介護）[Excelファイル／26.1KB]
  付表（地域密着型老人福祉施設入所者生活介護）[Excelファイル／32.1KB]
  付表（看護小規模多機能型居宅介護）[Excelファイル／37.8KB]
• チェックリスト（該当するサービスの様式を使用してください。）
  チェックリスト（定期巡回・随時対応型訪問介護看護）[Excelファイル／25.1KB]
  チェックリスト（地域密着型通所介護）[Excelファイル／25KB]
  チェックリスト（認知症対応型通所介護）[Excelファイル／42.9KB]
  チェックリスト（小規模多機能型居宅介護）[Excelファイル／33.6KB]
  チェックリスト（認知症対応型共同生活介護）[Excelファイル／33.8KB]
  チェックリスト（地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護）[Excelファイル／34.2KB]
  チェックリスト（看護小規模多機能型居宅介護）[Excelファイル／33.2KB]
• 登記事項証明書
• 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（該当するサービスの様式を使用してください。）
  ※従業者の資格証及び雇用契約書の写しを添付して下さい。
  従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（定期巡回・随時対応型訪問介護看護）[Excelファイル／158.8KB]
  従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（地域密着型通所介護）[Excelファイル／264.1KB]
  従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（認知症対応型通所介護）[Excelファイル／262.1KB]
  従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（小規模多機能型居宅介護）[Excelファイル／189KB]
  従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（認知症対応型共同生活介護）[Excelファイル／188.3KB]
  従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護）[Excelファイル／270.2KB]
  従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（看護小規模多機能型居宅介護）[Excelファイル／189.7KB]
• 管理者の経歴 [Excelファイル／16.4KB]（認知症対応型通所介護・小規模多機能型居宅介護・認知症対応型共同生活介護・看護小規模多機能型居宅介護）
• 代表者の経歴 [Excelファイル／16.4KB]（小規模多機能型居宅介護・認知症対応型共同生活介護・看護小規模多機能型居宅介護）
• 平面図
• 設備・備品等一覧表 [Excelファイル／12.5KB]
• 運営規程
• 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 [Excelファイル／10.8KB]
• 協力医療機関（協力歯科医療機関）との契約の内容（小規模多機能型居宅介護・認知症対応型共同生活介護・地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護・看護小規模多機能型居宅介護）
• 介護老人福祉施設・介護老人保健施設・病院等との連絡体制及び支援の体制の概要（小規模多機能型居宅介護・認知症対応型共同生活介護・看護小規模多機能型居宅介護）
• 誓約書 [Excelファイル／23.8KB]
• 介護支援専門員の氏名及びその登録番号（小規模多機能型居宅介護・認知症対応型共同生活介護・地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護・看護小規模多機能型居宅介護）
• 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 [Excelファイル／42.9KB]
• 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（令和6年6月1日から）[Excelファイル／411.4KB]
• 特別養護老人ホームの認可証等の写し（地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護のみ）
• 本体施設の概要、本体施設との間の移動経路、方法及び移動時間（地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護のみ）
• 併設する施設の概要（地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護のみ）

変更届

事業所の人員や運営に関する変更が生じた場合は、10日以内に変更届と関係書類を提出してください。

• 変更届 [Excelファイル／23.4KB]
• 付表（指定申請の項目を参照し、該当するサービスの様式を使用してください。）
• 変更事項に係る資料

休止・廃止・再開届

事業所を廃止または休止する場合は予定日の30日前までに、再開する場合は再開した日から10日以内に届出書を提出してください。

• 廃止・休止届 [Excelファイル／23.5KB]
• 再開届 [Excelファイル／20.6KB]

指定更新申請

事業所の指定は6年ごとに更新が必要です。更新予定日（有効期間の満了日の翌日）の14日前までに更新申請書及び関係書類を提出してください。

• 指定更新申請書 [Excelファイル／29.6KB]
• 付表（指定申請の項目を参照し、該当するサービスの様式を使用してください。）
• チェックリスト（指定申請の項目を参照し、該当するサービスの様式を使用してください。）
• 誓約書 [Excelファイル／23.8KB]
• 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 [Excelファイル／42.9KB]
• 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（令和6年6月1日から）[Excelファイル／411.4KB]

介護給付費算定に係る体制等に関する届出書

新たに加算を取得する場合は、前月の15日までに介護給付費算定に係る体制等に関する届出書、介護給付費算定に係る体制等状況一覧表及び各加算に必要な添付書類を提出してください。

• 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 [Excelファイル／42.9KB]
• 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（令和7年4月1日から）[Excelファイル／107.5KB]
• 加算添付書類 [Excelファイル／366.8KB]
• サービス提供体制強化加算要件確認表1【介護福祉士等の割合】[Excelファイル／66.5KB)
• サービス提供体制強化加算要件確認表2【勤続年数10年以上の介護福祉士の割合】[Excelファイル／69KB]
• サービス提供体制強化加算要件確認表3【勤続7年以上の割合】[Excelファイル／69KB]
• サービス提供体制強化加算要件確認表4【常勤職員の割合】[Excelファイル／64.9KB]