資格喪失後の受診による医療費の返還について(不当利得返還請求)
資格喪失後の受診とは
社会保険等への加入や転出により甲斐市の国民健康保険の資格がなくなった（喪失）にもかかわらず、甲斐市の国民健康保険証を使用して医療機関等を受診した場合は、甲斐市の国民健康保険から医療機関等へかかった医療費の給付分が支払われることになります。これは、資格を喪失したにもかかわらず、国民健康保険の給付を受けていることから、不当利得にあたることになります。
不当利得はどんな時に
- 会社に就職して社会保険の適用となったが、保険証の交付が遅れたため甲斐市の国民健康保険証を使用してしまった。
- 転出したが、転出先の市区町村から保険証の交付を受ける前に、甲斐市の国民健康保険証を使用してしまった。
- 医師国保や建設国保にさかのぼって加入した。（さかのぼりの期間は、資格喪失後の受診と同一となります。）
医療費の返還とは
国民健康保険に加入している人が医療機関等を受診する際は、窓口で保険証を提示すると窓口での負担は3割（一部2割）となり、残りの7割（一部8割）は、甲斐市の国民健康保険から医療費の給付分として、医療機関等へ支払われます。
このため、資格喪失後の受診により不当利得の該当となった場合は、医療機関等へかかった医療費の給付分7割（一部8割）を甲斐市の国民健康保険へ返還していただくことになります。
返還方法
該当となった人には市から「医療費の返還請求について」の通知が送付されます。納入通知書兼領収書が同封されていますので、指定期限までに通知に記載されているお近くの金融機関で納付してください。
通知は国民健康保険の資格喪失手続後、概ね3か月後にお送りしますが、医療機関からの請求時期により遅れる場合があります。
新たに加入した健康保険組合に請求するには
医療費の返還金の納付を確認し次第、「診療報酬明細書（レセプト）の写し」（開封厳禁と記載した封筒に在中）を郵送します。これに領収書を添付して、新たに加入した健康保険組合に申請すると、療養費として払い戻しを受けることができます。
申請に必要な書類については、事前に健康保険組合へご確認ください。
医療費の返還を保険者間で調整できる場合があります
返還する金額が高額等の理由で返金が困難な場合は、受診時に加入していた健康保険と甲斐市の保険者間で調整して精算することができる場合があります。（「保険者間調整」といいます。）
保険者間調整を希望する方は、甲斐市へ同意書（兼委任状）及び申請書の提出が必要となります。
保険者間調整では、医療費の限度額が異なる場合等もあり、調整ができない医療費が生じた場合は、世帯主へ返還請求をいたします。
受診時に加入していた健康保険が、国保または全国健康保険協会以外の場合は、保険者間調整ができるか確認が必要になるため、ご希望される方はお問い合わせください。
保険証は正しく使いましょう
社会保険加入や転出などにより国民健康保険の資格を喪失する場合は、保険証を速やかに市役所窓口へ返却しましょう。
また、保険証が変更となる場合は、医療機関にその旨をお申し出ください。
この記事に関するお問い合わせ先
〒400-0192
山梨県甲斐市篠原2610
電話：055-278-1665
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更新日：2023年12月01日