様式第1号(第6条関係)
（表）
　　年　　月　　日　
　甲斐市長　　　　　　　様
申請者　住　所　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　　　　　　　　　　　
甲斐市結婚新生活支援補助金交付申請書兼実績報告書
　　　　　年度甲斐市結婚新生活支援補助金の交付を受けたいので、甲斐市結婚新生活支援補助金交付要綱第6条第1項の規定により、関係書類を添えて申請します。
1　婚姻日	　　　年　　　月　　　日	
2　新居に住民票を置いた日	(夫)　  年　  月 　 日　(妻) 　 年　  月 　 日	
3　生年月日
※婚姻日における年齢	(夫)　　　　　　　年　　　月　　　日(※　　　歳)
(妻)　　　　　　　年　　　月　　　日(※　　　歳)	
4　所得
※貸与型奨学金を返済している場合はその金額を控除する。	(夫)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
(妻)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
(貸与型奨学金返済額)　　　　　　　　　　　　　円	
	合　計	円	
5　事業内訳	住居費（購入）	契約締結年月日	　　　年　　　月　　　日	
		契約金額(Ａ)	円	
	住居費（賃借）	家賃(Ｂ)
(同居を始めた月以後の2月分)	円	
		住宅手当(Ｃ)
(同居を始めた月以後の2月分)	円	
		実質家賃負担額(Ｄ)
(Ｂ－Ｃ)	円	
		敷金(Ｅ)	円	
		礼金(Ｆ)	円	
		共益費(Ｇ)
(同居を始めた月以後の2月分)	円	
		仲介手数料(Ｈ)	円	
		小　計(Ｉ)
(Ｄ＋Ｅ＋Ｆ＋Ｇ＋Ｈ)	円	
	引越費用	引越しを行った日	　　　年　　　月　　　日	
		費用(Ｊ)	円	
	リフォーム費用	費用(Ｋ)	円	
	合　　　計(Ｌ)
(Ａ＋Ｉ＋Ｊ＋Ｋ)	円	
6　交付申請額
※(L)と30万円（夫婦ともに婚姻における年齢が29歳以下の場合は60万円）を比較し、少ない額を記入する。
※1,000円未満の端数は切り捨てる。	円	
裏面へ続く

（裏）
7　受講又は実施した講座等	申請者	講座名等（選択）	内容	
		□ライフデザイン支援講座
□プレコンセプションケアに関する講座
□医療機関への妊娠・出産に関する相談
□共家事・共育て講座	受講日（相談日）
　　
　　　年　　　月　　　日

講座名（医療機関名）

	配偶者	□ライフデザイン支援講座
□プレコンセプションケアに関する講座
□医療機関への妊娠・出産に関する相談
□共家事・共育て講座	受講日（相談日）
　　　
年　　　月　　　日

講座名（医療機関名）

8　添付資料	(1)婚姻届受理証明書又は婚姻後の戸籍謄本
(2)夫婦の所得証明書
(3)貸与型奨学金の返済を行っている場合は、貸与型奨学金返済証明書又は貸与型奨学金の返済が確認できる書類
(4)物件の売買契約書及び領収書の写し(住居費における購入の場合)
(5)物件の賃貸借契約書及び領収書の写し(住居費における賃借の場合)
(6)住宅手当支給証明書(様式第2号)(住居費における賃借の場合)
(7)引越しに係る領収書の写し(引越費用の場合)
(8)物件のリフォームに係る契約書又はこれに代わる書類の写し及び領収書の写し
(9)前各号に掲げるもののほか、市長が必要と認める書類	
【同意及び確認】
1.本申請にあたり、住民基本台帳及び課税・納税状況等について、市が調査することに同意します。
2.他の公的制度による家賃補助等を受けていません。
3.過去に夫婦のいずれもが新規に婚姻した世帯を対象にした住居費及び引越費用等に係る補助金の交付(他の市町村を含む。)を受けていません。
4.暴力団員等ではありません。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者氏名　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　配偶者氏名