様式第1号（第5条関係）
年	月	日　
甲斐市長　　　　　　様
      
    (申請者)
所在地
事業者名
代表者名
電話番号

甲斐市再エネ・省エネ設備導入に係る協力事業者募集申請書

甲斐市再エネ・省エネ設備導入に係る協力事業者を希望したいため、甲斐市再エネ・省エネ設備導入に係る協力事業者募集要領第5条の規定により、次のとおり必要書類を添えて申請します。

設　　備	 □ 太陽光発電設備（□ 自己所有方式 、 □ リース又はPPA方式）
 □ 蓄　電　池（□ 自己所有方式 、 □ リース又はPPA方式）
 □ 高効率給湯器（自己所有方式のみ）	
担当者	（所属・氏名）

電話番号	（日中に連絡可能な番号）

ウェブサイト
アドレス	(市ウェブサイト等で公開を希望する場合のみ記載してください)

	

添付書類
(1)　太陽光発電設備協力事業者
メーカーが発行する施工IDの写し又はそれに準ずる研修を修了した者が分かる書類の写し
(2)　蓄電池協力事業者
メーカーの施工認定者がわかる書類の写し、又はそれに準ずる研修を修了した者が分かる書類の写し
(3)　高効率給湯器協力事業者
第2種電気工事士又は給水装置工事主任技術者等の設置工事に必要な公的資格を有する者が分かる書類の写し
(4)　関係者等一覧表（別紙1）

【同意欄】（チェック欄（□）にレを記入してください。）
□　私は、以下の全ての事項について同意します。
（1）　甲斐市再エネ・省エネ設備導入に係る協力事業者募集要領の内容を了承しました。
（2）　市税等の滞納はしていません。
（3）　甲斐市暴力団排除条例に規定する暴力団員又は暴力団員等に該当しません。
（4）　甲斐市再エネ・省エネ設備導入に係る協力事業者募集要領第4条に定める募集要件に該当するか確認するため、市が申請事業者における市税の納税状況及び別紙に記載する関係者等が暴力団員又は暴力団員等に該当しないことについて、協力事業者の決定に必要な範囲で照会を行うことに同意します。
（5）　申請内容等に虚偽があった場合や、協力事業者決定の内容に違反することが判明した場合は、協力事業者の取消の決定等について異議申し立ていたしません。

（別紙１）

関係者等一覧表

所属	フリガナ	生年月日	性別	住所	
所属における役職	氏名				
		　年　 月　 日	男・女		
					
		　年　 月　 日	男・女		
					
		　年　 月　 日	男・女		
					
		　年　 月　 日	男・女		
					
※ 関係者等とは、事業所における代表者及び申請書の添付書類として甲斐市再生可能エネルギー電力導入補助金交付要綱第4条第1号～第3号の規定により、個人の資格又は受講証等を添付する場合の該当個人をいう。
※ 所属欄には、関係者等の所属する事業所及び所属における役職を記入すること。
※ 下請け等の関係事業者の所有する資格等により施工を行う体制を有する場合、当該資格所有者の所属先を明確にすること。