様式第10号(第13条関係)
年　　月　　日　

　甲斐市長　　様
申請者　　　　　
住　　所　　　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　 　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　

甲斐市空家等除却費補助金支払請求書

　甲斐市空家等除却費補助金交付要綱第13条の規定により、次のとおり補助金を請求します。

1　空家等の所在地　　　　　

2　事業内容　　　　　　空家等除却

3　支払い請求額　　　　　　　　　　　　　円

4　振込先
金融機関名	　　　　　　　　　　　　　　銀行・金庫
　　　　　　　　　　　　　　信組・農協	
本支店名	　　　　　　　　　　　　　　本店・支店（所）	
種別	　　　　普通　・　当座　　(該当を○で囲む)	
口座番号	　	
フリガナ	　	
口座名義人