様式第1号(第7条関係)

年　　月　　日　
　甲斐市長　　様

　　　　　　　 申請者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　名　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

甲斐市空家等除却費補助金交付申請書

　甲斐市空家等除却費補助金交付要綱第7条の規定に基づき、補助金の交付を受けたいので、次のとおり申請します。
　なお、甲斐市空家等除却費補助金交付要綱第4条に定める補助対象者であること及び第5条に定める補助対象工事であることを確認するために、市が住民基本台帳、戸籍簿、固定資産台帳、建築確認申請等について照合を行うことに同意します。

空家等の所在地		
事業内容	空家等除却	
工事施工者	住　所		
	名称・氏名		
	電話番号	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
	工事施工者が市外業者である場合の理由	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
工事予定期間	年　　月　　日　～　　年　　月　　日　	
工事予定金額（見積金額）	　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
補助対象工事費	　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
補助金申請額	　　　　　　　　　　　　　　　　　円	

□　私は、甲斐市空家等除却費補助金交付要綱第4条第2号に規定する暴力団員又は暴力団員等でないことを誓約します。また、私が暴力団関係者ではないことについて市が警察に照会することを承諾します。

※空家等共有者同意書(共有の場合のみ記入)

　申請者が本補助金を利用し、共有する空家等の除却を行うことを承諾します。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　　　　　　　　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　

※添付資料
　(1)　位置図
　(2)　現況写真
　(3)　補助対象工事に係る見積書の写し（補助対象とならない工事等を含む場合は、その区分が明確なもの。）
　(4)　補助対象空家等に係る固定資産税の納税証明書
　(5)　補助対象空家等に係る登記事項証明書
　(6)　その他市長が必要と認める書類等