様式第16号(第19条関係)
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　
　甲斐市長　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　　所　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　名　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　　　　　　　　

木造住宅耐震改修等補助金支払請求書

　甲斐市木造住宅耐震支援事業実施要綱第19条第1項の規定に基づき、次のとおり補助金を請求します。

１　住宅の所在地

２　住宅の種類

３　事業内容　　　　

４　支払い請求額　　　　　　　　　　　　　　　　円

５　振込先
金融機関名	　　　　　　　　　　　　　　銀行・金庫
　　　　　　　　　　　　　　信組・農協	
本支店名	　　　　　　　　　　　　　　本店・支店（所）	
種別	　　　　普通　・　当座　　(該当を○で囲む)	
口座番号	　	
フリガナ	　	
口座名義人