様式第1号（第5条関係）

年　　月　　日　
　甲斐市長　様
甲斐市移住支援事業補助金交付申請書

　甲斐市移住支援事業補助金交付要綱第5条第1項の規定により、次のとおり申請します。
１　申請者
フリガナ		
氏名		
生年月日	年　月　日	転入日	年　月　日	
住所	〒
　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　　  (      )　   　　	
メールアドレス		

２　補助金の内容
単身・世帯
（〇で囲む）	単身世帯
・
2人以上の世帯	2人以上の世帯の場合、
その人数
（申請者を除いた人数）	人	
補助金の種類
（〇で囲む）	就業　・　起業
テレワーク ・ 関係人口	18歳未満の世帯員の人数
（申請年度の4月1日時点）	人	

３　各種確認事項（該当する項目に○を付けてください）
別紙１「甲斐市移住支援事業補助金交付の申請に関する誓約事項」に記載された内容について	Ａ　誓約する	Ｂ　誓約しない	
別紙２「甲斐市移住支援補助金交付事業に係る個人情報の取扱い」に記載された内容について	Ａ　同意する	Ｂ　同意しない	
申請日から5年以上継続して、甲斐市に居住し、かつ、就業・起業する意思について	Ａ　意思がある	Ｂ　意思がない	
（2人以上の世帯の場合は世帯員全てが）過去10年以内に申請者を含む世帯員として移住支援金を受給していないことについて
※移住支援金を全額返還した場合や過去の申請時に18歳未満の世帯員だった者が、５年以上経過し、18歳以上となった場合を除く。	Ａ　受給していない	Ｂ　受給している	
（2人以上の世帯の場合は世帯員全てが）暴力団等の反社会的勢力又は反社会的勢力と関係を有する者でないことについて	Ａ　関係を有しない	Ｂ　関係を有する	
(就業の場合のみ記載）
就業先の法人の代表者又は取締役などの経営を担う者との関係	Ａ　3親等以内の親族に該当しない	Ｂ　3親等以内の親族に該当する	
（テレワークの場合のみ記載）
本市への移住の意思について	Ａ　自己の意思である	Ｂ　所属からの命令である	
※ 各種確認事項のＢに○を付けた場合は、補助金の支給対象となりません。

４　東京圏での在住履歴（過去10年間）
在住期間	在住地	

		

５　東京23区への通学・在勤履歴 （過去10年間）
通学・在勤期間	通学・就業先	通学・就業地	

			

６　（テレワークによる移住者のみ記載）移住後の生活状況
勤務先部署		
勤務先の所在地	〒	
勤務先へ行く頻度	週 ・ 月 ・ 年　　回程度 ／ 行くことはない ／ 
その他（　　　　　　　　　）	

７　振込先
振込先	金融機関名		本支店名		
	種別	普通 ・ 当座	口座番号		
	フリガナ
口座名義人		
８　添付書類
共　通（右のすべて）	書　　　　　類	備　　　　考	
	運転免許証等の顔写真付き身分証明書の写し	・顔写真付き身分証明書がない場合は、資格確認書等や年金手帳等公的機関が発行する公的証明書の写し	
	住民票	・申請日から3月以内に発行されたもの
・2人以上の世帯として申請を行う場合は、世帯全員のもの	
	移住元の住民票の除票	・2人以上の世帯として申請を行う場合は、世帯全員のもの	
	前住所地の市区町村が発行する市区町村税の滞納がないことを証する書類	・申請日から3月以内に発行されたもの
・2人以上の世帯として申請を行う場合は、18歳以上の世帯全員のもの	
	本市が発行する市税の滞納がないことを証する書類	・申請日から3月以内に発行されたもの
・2人以上の世帯として申請を行う場合は、18歳以上の世帯全員のもの	

移住元（該当するもの）	対象者
（東京圏の地域から東京23区内に通勤していた者）	書　　　　　類	
	雇用保険の被保険者	移住元での就業証明書	
	法人経営者	移住元での法人の履歴事項全部証明書	
	個人事業主	移住元での直近の確定申告書の写し	
	法人経営者又は個人事業主	東京23区内の事業所等へ通勤していたことの分かる書類の写し	
	在住及び通勤の期間の算出において、東京23区内通学期間を含む場合	東京23区内の大学等へ通学していたことの分かる書類の写し	

移住後（いずれか）　	対　象　者	要　　　件	書　　　　　類	
	被雇用者	就業	就業先の就業証明書（様式第2号）	
		テレワーク	就業先の就業証明書（様式第2号の2）	
		関係人口	関わりを有していたことの要件を満たすことが分かる書類	
			地域の担い手確保の要件を満たすことが分かる書類	
	法人経営者・
個人事業主	テレワーク	移住元の業務を継続していることが分かる書類の写し	
			移住後にオンライン等で業務を行っていることが分かる書類の写し	
		関係人口	関わりを有していたことの要件を満たすことが分かる書類	
			地域の担い手確保の要件を満たすことが分かる書類	
		起業	起業支援金の交付決定通知書の写し	

（別紙1）

甲斐市移住支援事業補助金交付の申請に関する誓約事項

１　移住・就業等支援事業に関する報告及び立入調査について、山梨県及び甲斐市から調査を求められた場合には、それに応じます。

２　次の場合には、甲斐市移住支援事業補助金交付要綱第8条の規定に基づき、速やかに甲斐市に報告し、移住支援金の全額又は半額を返還します。
(1)　移住支援事業補助金交付の申請に当たって、虚偽の内容で申請したことが判明した場合　全額
(2)　移住支援事業補助金交付の申請日から3年未満に甲斐市以外の市区町村に転出した場合　全額
(3)　移住支援事業補助金交付の申請日から1年以内に移住支援金の要件を満たす職を辞した場合　全額
(4)　県要綱6の規定に基づく起業支援事業に係る交付決定を取り消された場合　全額
(5)　移住支援事業補助金交付の申請日から3年以上5年以内に甲斐市以外の市区町村に転出した場合　半額

（別紙2）

甲斐市移住支援事業補助金交付事業に係る個人情報の取扱い

山梨県及び甲斐市は、甲斐市移住支援事業補助金交付事業の実施に際して得た個人情報について、個人情報の保護に関する法律等の規定に基づき、適切に管理し、本事業の実施のために利用します。
また、山梨県及び甲斐市は、当該個人情報について、他の都道府県において実施する移住支援事業の円滑な実施、国への実施状況の報告等のため、国、他の都道府県、他の市区町村に提供し、又は確認する場合があります。