様式第6号（第8条関係）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日　

　甲斐市長　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　名　　称
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者氏名　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　（　　　　）

甲斐市小規模企業者持続化補助事業実績報告書

年　　　月　　　　日付け　　　　第　　　　号で交付決定を受けた甲斐市小規模企業者持続化補助金に係る補助事業が完了したので、甲斐市小規模企業者持続化補助金交付要綱第8条の規定により報告します。

１　補助金交付決定額　　　　　　　　　　　円

２　添付書類　　事業実績書（別紙）

（別紙）
事　業　実　績　書

１　事業実施主体の概要
名称		
代表者名		
所在地		
事業名		
事業の実施期間	　　　　年　　　月　　　日　～　　　　　年　　　月　　　日	

２　実施した事業の詳細
１　事業の具体的な取組内容

２　事業の成果・効果

３　今後の課題・展望

	
３　支出内訳書
経費区分	内容	補助対象経費
（交付決定時）	補助対象経費
（事業終了時）	

円	
円	

円	
円	

円	
円	

円	
円	
（１）補助対象経費合計
	消費税抜　・消費税込　
円	消費税抜　・消費税込　
円	
（２）補助金額　
　　補助対象経費合計の１/２の金額
　　（１，０００円未満切捨て）	　　　　　　　　　　　　　　　円	

４　添付書類　　事業実施が確認できる資料（領収書の写し・写真・成果物など）