様式第1号（第5条関係）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日　

　甲斐市長　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　名　　称　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者氏名　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　　　（　　　　）

甲斐市小規模企業者持続化補助金交付申請書

甲斐市小規模企業者持続化補助金交付要綱第5条の規定により甲斐市小規模企業者持続化補助金の交付を受けたいので、関係書類を添えて次のとおり申請します。

１　補助事業の目的および内容　　　事業計画書（別紙）のとおり

２　補助対象経費　　　　　　　　　　　　　　　　円

３　補助金交付申請額　　　　　　　　　　　　　　円

４　添付書類
　(1)　事業計画書
　(2)　法人（特定非営利活動法人を除く）の場合、貸借対照表及び損益計算書（直近1期分）
　(3)　個人事業主の場合、直近の確定申告書（第一表、第二表、収支内訳書（1・2面）又は所得税青色申告決算書（1から4面））又は開業届
　(4)　特定非営利活動法人の場合、次に掲げる書類
　　ア　貸借対照表及び活動報告書 （直近1期分）
　　イ　現在事項全部証明書又は履歴事項全部証明書
　　ウ　法人税確定申告書 （直近１期分）
　(5)　見積書（50万円以上の物品購入等を伴う場合は相見積書も必要）
　(6)　住所地及び事業所所在地において納付すべき税に滞納がないことを証する書類
　(7)　免税事業者及び簡易課税事業者として申請する場合は、別に定める書類

（別紙）
事　業　計　画　書
１　事業実施主体の概要
名称
（商号又は屋号）		
代表者名		
事業所所在地		
資本金又は出資の額		
役員及び従業員の数	役員　　　　　　　
　　　　　　　人　	従業員
　　　　人　	
主たる業種	□商業・サービス業（宿泊業・娯楽業除く）
□宿泊業・娯楽業
□建設業その他 （　　　　　　　　　　　）	
事業者区分	課税事業者 ・ 免税事業者 ・ 簡易課税事業者 ・ その他（　　　）	
事業の実施期間	交付決定日　　　～　　　　　年　　月　　日	
事務担当者名	氏　名		役　職		
	電話番号		携帯電話番号		
	Ｅ－mail		

２　現状認識
１　企業概要

２　顧客ニーズと市場の動向

３　自社の強み・弱み

４　経営方針・目標と今後のプラン

	

３　補助事業の内容
１　事業名（３０字以内で記入すること）

２　取組内容

３　事業の効果

４　経費の明細　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（単位：円）
経費区分	内容	経費内訳	補助対象経費	
		
　　　　　　　円	
　　　        円	
		
　　　　　　　円	
　　　　　　　円	

　　　　　　　円	
　　　　　　　円	
（１）補助対象経費合計	　   消費税抜・消費税込　
         円	
（２）補助金交付申請額　（１）×補助率１/２以内
　　（１，０００円未満切捨て）※上限額５０万円	　円	

５　資金の額及びその調達方法　　　　　　「２　補助金」相当額の手当方法
区分	金額（円）	資金調達先		区分	金額（円）	資金調達先	
１　自己資金	　	　		2-1　自己資金	　	　	
２　補助金	　	　
		2-2　金融機関からの借入金	　	　	
３　金融機関からの借入金	　	　		2-3　その他	　	　	
４　その他	　	　					
５　合計額