様式第2号（第3条関係）
令和　　　年　　月　　日

同　　意　　書

仲介等の依頼を受けている不動産業者等
住　　所		
会 社 名		
氏　　名	               　　　　　　　　　　　	
電話番号		

　私は、次の物件について所有者が甲斐市工場用地等情報提供事業実施要綱第3条に基づき、工場用地等の登録申請をすることに同意します。

　物件
種　　類	□	土地　　　　　　　□　建物	
地　　番		
面　　積		

…………………………………………………………………………………………

所有者
住　　所		
氏　　名	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
電話番号