様式第8号（第10条関係）
               　　　　　      　　                          　　　                         　　　　   　                          　 年    月    日

　甲斐市長　　　　　　　　様

申請者　住所又は所在地　
氏名又は名称　　　　　　　
代表者名　　
 
甲斐市脱炭素先行地域づくり事業費補助金受領委任払請求書

甲斐市脱炭素先行地域づくり事業費補助金交付要綱第10条第1項の規定により、次のとおり補助金を請求します。
なお、この請求による補助金の受領に係る権限については、次の者に委任します。

１　支払請求額                  　　　　  　円

２　受任者
名称		
代表者	　　　　　　　　　　　　　　　　　	
所在地		

３　振込先
金融機関名	　	
本支店名	　	
種別	普通・当座	
口座番号	　	
フリガナ	　	
口座名義人