様式第5号（第8条関係）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　

甲斐市長　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　住所又は所在地　　　　　　　　　　氏名又は名称　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　　　　　 

甲斐市脱炭素先行地域づくり事業費補助金実績報告書

　　　　　年　　月　　日付け　　第　　　号で交付決定を受けた甲斐市脱炭素先行地域づくり事業費補助金について、次のとおり事業が完了したので、甲斐市脱炭素先行地域づくり事業費補助金交付要綱第8条の規定により報告します。

１　補助金の種類、全体事業費、補助対象事業費、交付決定額及び補助金実績額
（単位：円）
補助金の種類	全体事業費	補助対象事業費	交付決定額	補助金実績額	

					
					
補助金実績額合計		
　　※契約形態がPPA契約又はリース契約の場合は、次の内容を記載すること。
　　（単位：円）
補助金充当前の総額（A）		
補助金充当後の総額（B）		
差額（A）-（B）		

２　事業完了日　　　　　　年　　　月　　　日

３　添付書類
　(1)　契約書の写し
(2)　設置費用の根拠となる書類
(3)　施工前後の写真
(4)　自家消費率の算出根拠（太陽光発電設備を設置する場合に限る。）
(5)　その他市長が必要と認める書類