様式第1号（第4条関係）
　　
　年　　月　　日　

甲斐市長　　　　　様

申請者　住所又は所在地　　　　　　　　　
氏名又は名称　　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　　　　　
担当者名　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　
メールアドレス　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　甲斐市脱炭素先行地域づくり事業費補助金交付申請書

甲斐市脱炭素先行地域づくり事業費補助金の交付を受けたいので、甲斐市脱炭素先行地域づくり事業費補助金交付要綱第4条の規定により、関係書類を添えて申請します。

１　補助金の種類及び交付申請額
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（単位：円）
補助金の種類	全体事業費	補助対象事業費	交付申請額	

				
				
交付申請額合計		

２　設置の概要
設置場所	甲斐市	
施設名		
施工予定業者		
事業期間	　　　　年　　月　　日　から　　　年　　月　　日　まで	
契約形態	□自己所有　　　□PPA　　　□リース	

３　同意・誓約事項（チェック欄（□）にレを記入してください。）
　□甲斐市脱炭素先行地域づくり事業費補助金交付要綱第3条に定める補助対象者の資格要件に該当するか確認するため、市が補助金の交付に必要な個人情報の確認及び照会を行うことに同意します。
　□補助対象事業について、他の補助制度等を利用し、又は利用する予定はありません。
４　添付書類
　(1)　申請者の登記事項証明書の写し（申請者が法人の場合に限る。）
(2)　役員等一覧表（別紙1）
(3)　申請日の属する年度に取得した市税等の滞納がないことを証する書類
(4)　補助対象事業の工程が分かる書類
(5)　設置する設備の仕様が分かる書類
(6)　補助金交付申請額の根拠となる書類
(7)　自家消費率の算出根拠（太陽光発電設備を設置する場合に限る。）
(8)　その他市長が必要と認める書類

（別紙１）

役員等一覧表

役職名	フリガナ	生年月日	性別	住所	
	氏名				
		　年　 月　 日	男・女		
					
		　年　 月　 日	男・女		
					
		　年　 月　 日	男・女		
					
		　年　 月　 日	男・女		
					
		　年　 月　 日	男・女		
					
		　年　 月　 日	男・女		
					
		　年　 月　 日	男・女		
					
※申請者が個人のときは、役職名欄の記入は不要です。
※行が不足する場合は、適宜行を追加してください。