様式第6号（第11条関係） 
   年 　　 月  　　日 
  
　甲斐市長　　　様
申請者 住  所                 
氏  名                 
 
甲斐市若者定住促進奨学金返還支援事業補助金交付申請書兼請求書

甲斐市若者定住促進奨学金返還支援事業補助金の交付を受けたいので、甲斐市若者定住促進奨学金返還支援事業補助金交付要綱第11条第1項の規定により、関係書類を添えて申請（請求）します。 

１　申請内容
認定の対象期間	年度　　～　　　　年度	
請求対象期間	　　年度	年　　月　　～　　　年　　　月
年　　月　　～　　　年　　　月	
請求対象期間中の返還額	　　　　　　　　　　　　　　　　円（元金のみ）	
申請（請求）額	　　　　　　　　　　　　　　　　円	
２　振込先（申請者本人名義の口座をご記入ください。）
金融機関名	　	本支店名	　	
種別	普通・当座	口座番号	　	　	　	　	　	　	　	
(フリガナ)
口座名義	　	
添付書類
(1)　認定通知書(様式第2号)及び認定変更承認通知書(様式第4号)の写し
(2)　申請日の属する年度の前年度における奨学金の返還実績を確認できる書類の写し
(3)　被雇用者の場合は、申請日の属する年度の前年度における就労に係る在職証明書(様式第7号)
(4)　個人事業主又は事業専従者の場合は、直近の確定申告書の写し又は事業専従者の所得が確認できる書類の写し
（5） 前各号に掲げるもののほか、市長が必要と認めるもの。