様式第1号（第3条関係）
令和　　年　　月　　日
　甲斐市長　　　　様

申請者 　住　所
(会社名)
所有者名                      ㊞
ＴＥＬ

工場用地等登録申請書

甲斐市工場用地等情報提供事業実施要綱第3条の規定により次のとおり申請します。　　　　　　　　　　　　　　（該当する項目の□にレ印をつけてください。）
所在地	甲斐市	
敷地面積	　　　　　　　　　　　㎡	
建物	□有(建築面積　　　 　㎡、延床面積　　　 　 ㎡)　□無　	
用途地域等	□ 準工業地域 □ 工業地域 □その他（準工業地域・工業地域以外）	
建ぺい率等	建ぺい率　　　　％、容積率　　　　　％	
希望価格	売却　　　　　　　　　　 円（　　　　　 円／ ㎡ ）	
	賃貸(月額) 　　　　　　　円（　　　　　 円／ ㎡ ）	
敷地の分割	□ 可（ 最小　　　　　 ㎡ ） □ 不可	
照会先	住所	〒	会社名		
	氏名等	担当者(所属、役職、氏名)	
	電話等	T E L 　　　　　　　F A X　　　　　　　　E-mail	
特記事項		
【添付資料】　案内図、敷地図面、建築図面等
【確認事項】
① 建築基準法、都市計画法、消防法などの法令には抵触していません。　 □ はい □ いいえ
② 不動産業者等の了解を得ています。（仲介等を依頼している場合のみ） □ はい □ いいえ
　（「仲介等を依頼している場合」は、様式第2号の同意書を添付してください。）
③ 企業立地希望者が当該申請内容を閲覧することに同意します。 　　　　□ はい □ いいえ
④　市の公式ホームページへの記載に同意します。　　　　　　　　　　　□ はい □ いいえ
※当該申請内容は「工業用地等登録台帳」に登録し、登録者の方は市に備えてある「企業立地希望記載票」の閲覧ができます。また、「企業立地希望記載票」に記載されている希望者の方が「工業用地等登録台帳」を閲覧していただき、交渉申出があった場合は、市から該当者の方に連絡いたします。なお、本市では「企業立地希望記載票」の内容について、市ホームページ等による公開はいたしておりません。
※個人情報については、「甲斐市個人情報保護条例」に基づき適正な管理を行います。