様式第1号(第4条関係)

甲斐市放課後児童健全育成事業利用負担金減免申請書

　　　　　令和　　　年　　月　　日　

　　甲斐市長　　　　　　　　　　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　

　放課後児童健全育成事業の利用にあたり、甲斐市放課後児童健全育成事業利用負担金の徴収に関する条例第4条の規定に基づき、次のとおり利用負担金の減免を申請します。

1　児童氏名	　	
2　放課後教室名	　	
3　減免理由	1　生活保護受給世帯
2　市町村民税非課税世帯で、かつ、ひとり親世帯
3　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
4　添付書類	1　生活保護決定通知書の写し
2　前年度の市町村民税非課税証明書
3　ひとり親家庭等医療費受給者証の写し
4　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
　注
　1　減免理由及び添付書類は、該当する番号を○で囲んでください。
　2　添付書類は、最新のものの写しを提出してください。