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甲斐市役所 山梨県甲斐市公式サイト

指定地域密着型サービス事業所の指定申請等について

2018年4月2日

指定地域密着型サービス事業所の申請及び届出に必要な書類について

 

指定地域密着型サービス事業所の申請及び届出に必要な書類は次のとおりです。

申請書及び届出書 

各サービス共通

指定申請書(様式第1号).docx(17KB)

指定更新申請書(様式第3号).docx(16KB)

変更届出書(様式第5号).docx(14KB)

廃止・休止・再開届出書(様式第6号).docx(13KB)

添付書類

必要書類一覧表


地域密着型通所介護指定申請・更新申請


指定添付書類(地域密着型通所介護).doc(52KB)

更新添付書類(地域密着型通所介護).doc(53KB)

 

小規模多機能型居宅介護指定申請・更新申請

指定添付書類(小規模多機能型居宅介護).doc(52KB)

更新添付書類(小規模多機能型居宅介護).doc(54KB)

 

認知症対応型共同生活介護指定申請・更新申請

指定添付書類(認知症対応型共同生活介護).doc(55KB)

更新添付書類(認知症対応型共同生活介護).doc(56KB)

 

地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護指定申請・更新申請

指定添付書類(地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護).doc(57KB)

更新添付書類(地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護).doc(59KB)

 

付表

 

地域密着型通所介護

付表3(地域密着型通所介護).doc(132KB)

小規模多機能型居宅介護

付表5(小規模多機能型居宅介護).doc(182KB)

認知症対応型共同生活介護

付表6(認知症対応型共同生活介護).doc(58KB)

地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護

付表8(地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護).doc(75KB)

 

体制届

介護給付費算定に係る体制等に関する届出書、体制等状況一覧表.xls(99KB) 

1 サービス提供体制加算要件確認表(資格要件).xls(58KB)

2 サービス提供体制加算要件確認表(勤続年数要件).xls(60KB)

3 常勤職員割合の要件確認表(施設入所).xls(60KB)

 

 参考様式


各サービス共通

代表者経歴書.xlsx(13KB)

管理者経歴書.xlsx(13KB)

生活相談員経歴書.doc(40KB)

サービス提供単位一覧表.doc(36KB)

利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要.xlsx(13KB)

従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表.xlsx(22KB)

誓約書.xlsx(15KB)

役員名簿.doc(58KB)

介護支援専門員一覧.xls(30KB)

 

お問い合わせ

長寿推進課
介護保険係
電話:055-278-1693